Efectos neuropsiquiátricos de la neuroestimulación subtalámica en la enfermedad de Parkinson

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Volkmann J, Daniels C, Witt K.
Nature Reviews Neurology 2010

El desarrollo de la neurocirugía funcional para la enfermedad de Parkinson (EP) ha representado un avance clave en el tratamiento de esta patología. En pacientes con EP que presentan complicaciones motoras debidas a la terapia con levodopa a largo plazo o importantes temblores, la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico se considera un tratamiento rutinario y una opción terapéutica basada en la evidencia. De esta manera, dos grandes ensayos clínicos encontraron que la neuroestimulación del núcleo subtalámico era superior a cualquier terapia médica por sí sola para el tratamiento de las complicaciones motoras en pacientes con EP avanzada: mientras que la estimulación cerebral profunda se asoció con una marcada mejoría en calidad de vida a lo largo de un período de seis meses de tratamiento, la medicación sólo pudo mantener un bajo nivel de funcionalidad diaria en estos pacientes.

Se sabe que la estimulación de alta frecuencia del núcleo subtalámico en los síntomas motores de la EP tiene efectos beneficiosos, pero sus efectos sobre la cognición y el comportamiento son controvertidos. Algunos estudios han descrito cambios comportamentales después de esta estimulación (incluyendo manía, depresión, ideación suicida, apatía e impulsividad), así como efectos negativos sobre las habilidades cognitivas globales, atención, funciones ejecutivas y memoria.

Dicha estimulación es una terapia compleja cuyo éxito depende de la selección de candidatos apropiados para cirugía, la óptima colocación del electrodo estimulante y el apropiado ajuste posoperatorio de los parámetros de estimulación y de la medicación antiparkinsoniana. Los fallos terapéuticos o efectos adversos pueden estar asociados con un manejo inadecuado de cualquiera de estos factores.

Los ganglios basales se consideran parte de las redes córtico-subcorticales involucradas en la selección, facilitación e inhibición de movimientos, emociones, comportamientos y pensamientos. El núcleo subtalámico tiene una función clave en estas redes. De esta manera, la apatía y la depresión en la EP pueden reflejar estados hipodopaminérgicos de los ciclos límbico y asociativo que se pueden corregir con medicación en las etapas iniciales de la enfermedad. La alteración del control de los impulsos y la manía son síntomas en el extremo opuesto de los efectos comportamentales y probablemente están causados por la sensibilización y la sobreestimulación dopaminérgica de estas estructuras cerebrales (Figura 3).

Los síntomas neuropsiquiátricos normalmente ocurren en los primeros meses posoperatorios durante la adaptación a la neuroestimulación y a la medicación. Los efectos comportamentales y cognitivos observados después de la estimulación de alta frecuencia de este núcleo probablemente refleja el papel intrínseco de este núcleo en los dominios funcionales no motores. Sin embargo, los cambios comportamentales posoperativos raramente son causados por dicha estimulación sola.