Hipotermia terapéutica para el ictus isquémico agudo: ¿estamos listos para comenzar grandes ensayos clínicos aleatorizados?

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Van der Worp HB, Macleod MR, Kollmar R.
Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism, advance online de 31 de marzo de 2010

La hipotermia terapéutica es un medio de neuroprotección bien establecido en el manejo de lesiones cerebrales isquémicas, como la encefalopatía anóxica, por lo que podría ser una estrategia prometedora en el tratamiento del ictus. Además, es el único tratamiento que ha demostrado ser efectivo en grandes ensayos clínicos aleatorizados de pacientes con lesión cerebral. Aunque existe una abrumadora evidencia en estudios con animales de que el enfriamiento también mejora el resultado después de la isquemia cerebral focal, no se ha probado adecuadamente en pacientes con ictus isquémico agudo y todavía hay que resolver algunas incertidumbres sobre factores cruciales relacionados con la inducción de la hipotermia para poder diseñar adecuadamente los futuros ensayos.

En estudios con animales, el beneficio de la hipotermia está inversamente relacionado con la temperatura alcanzada (Figura 1). La hipotermia redujo el tamaño del infarto un 30% con una temperatura de 35 ºC y más de un 40% con temperaturas de 34 ºC o inferiores, lo que indica que incluso una moderada reducción de la temperatura tiene un potencial considerable como estrategia neuroprotectora. Sin embargo, estos niveles de enfriamiento causan malestar y temblores, por lo que requieren sedación, ventilación mecánica e ingreso en unidades de cuidados intensivos.

Además de estas limitaciones logísticas, los efectos secundarios de la hipotermia aumentan con cada grado que disminuye la temperatura: la disfunción plaquetar ocurre cuando la temperatura es inferior a 35 ºC, se reduce la coagulación por debajo de 33 ºC y las arritmias cardíacas son más frecuentes a partir de 30 ºC.

Con respecto a la duración del enfriamiento, no hay una información adecuada sobre la duración óptima de la hipotermia en pacientes con ictus isquémico agudo, lo cual puede incluso depender de la gravedad de la isquemia y la ocurrencia de la reperfusión. Teóricamente, tiempos más prolongados de hipotermia deberían ser más efectivos, pero también son peor tolerados por los pacientes despiertos y tienen un mayor riesgo de complicaciones. Además, también hay que tener en cuenta que, en estudios preclínicos, el tiempo es el factor más crítico en el tratamiento de la isquemia cerebral.

Asimismo, a la hora de diseñar ensayos clínicos, también es necesario elegir el mejor método de enfriamiento. Los métodos de superficie presentan la ventaja de no ser invasivos por lo que probablemente puedan aplicarse a gran escala. Sin embargo, el mantenimiento de una prolongada hipotermia a una temperatura dada puede ser más difícil que con enfriamiento endovascular. En este caso, el descenso de la temperatura es más rápido, aunque su aplicación invasiva puede dar lugar a una aplicación más tardía, con la consiguiente pérdida de un tiempo crucial.

Por tanto, antes de poder llevar a cabo ensayos clínicos, es necesaria una mayor comprensión de la temperatura ideal y la duración del enfriamiento, así como la optimización de los medios para conseguir dicho enfriamiento y el manejo de las potenciales complicaciones, incluyendo los temblores y las infecciones. Los investigadores del European Stroke Research Network for Hypothermia (EuroHYP) están coordinando un serie de pequeños estudios piloto que abordan cada una de estas cuestiones para poder diseñar un ensayo clínico controlado, aleatorizado y multicéntrico.