Ictus isquémico en los ancianos: una revisión de las evidencias

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Chen RL, Balami JS, Esiri MM, Chen LK, Buchan AM.
Nature Reviews Neurology, advance online de 6 de abril de 2010

El ictus está considerado la segunda causa simple de muerte en el mundo desarrollado después de la cardiopatía isquémica. Aproximadamente tienen lugar 16 millones de primeros ictus en el mundo al año, con una tasa de mortalidad anual cercana a los 5,7 millones de personas. Además, es la mayor causa de discapacidad, ya que hasta la mitad de los pacientes que sobreviven a un ictus no recuperan la independencia y necesitan cuidados sanitarios a largo plazo.

El ictus puede afectar a individuos de cualquier edad, aunque la incidencia, la prevalencia y el mal pronóstico aumentan drásticamente con la edad. Con el crecimiento previsto de la población anciana para los próximos años (en 2025 se espera que el número de personas mayores de 60 años duplique a la existente en 1995, y en 2050 las personas con más de 65 años excederán por primera vez a las menores de esta edad), existe una urgente necesidad de identificar y modificar los factores de riesgo (excepto la edad y el sexo) de ictus en este grupo etario (Cuadro 1), para disminuir así tanto su incidencia como la morbimortalidad asociada.

Además de estos factores de riesgo, durante el envejecimiento tienen lugar algunos cambios fisiológicos en el cerebro: disminuye su peso, la materia gris contrae su volumen y tienen lugar cambios atróficos en las neuronas. Éstos se acompañan de cambios en la glía que incluyen la degradación de la materia blanca, así como la hiperactividad de los astrocitos y la microglía. Cambios de moderados a graves en la materia blanca tienen lugar en un tercio de las personas entre 65 y 84 años, se denominan leucoaraiosis y se asocian con manifestaciones de disfunción cognitiva durante el envejecimiento. La leucoaraiosis se ha observado hasta en un 44% de los pacientes con ictus o ataque isquémico transitorio y el grado de leucoaraiosis se correlaciona con el riesgo de ictus recurrente.

Los pacientes ancianos que han sufrido un ictus, no sólo tienen déficit más graves que los pacientes más jóvenes, sino que se recuperan más despacio. Los tremendos efectos clínicos del ictus en los ancianos se pueden explicar por cambios en la respuesta vascular al estrés y al daño con la edad. Además, las personas en edad avanzada que sufren un ictus a menudo tienen enfermedades comórbidas que aumentan su incapacidad. Después de un primer episodio de ictus, las personas de más de 65 años tienen tres veces más riesgo de ictus recurrentes en los siguientes 10 años que las personas más jóvenes.

Las principales terapias frente a un ictus isquémico agudo son la reperfusión y la neuroprotección, siendo la reperfusión temprana la más efectiva. Sin embargo, la población anciana ha estado infrarrepresentada en los ensayos clínicos de nuevos tratamientos.