La hiperglucemia en el ictus isquémico agudo: fisiopatología y manejo clínico
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Kruyt ND, Biessels GJ, Devries JH, Roos YB.
Nature Reviews Neurology 2010; 6: 145-55
La hiperglucemia se ha observado frecuentemente en pacientes con ictus isquémico agudo (8-63% de los pacientes no diabéticos y 39-83% de los diabéticos), persiste durante todo el curso clínico de la enfermedad y se asocia con un aumento del tamaño del infarto, un mal pronóstico y una elevada mortalidad, independientemente de otros predictores como la edad, el estado diabético o la gravedad del ictus.
Esta elevada glucemia parece disminuir en las primeras 24 horas después del ictus, pero aumenta nuevamente a las 24-88 horas, probablemente como resultado de un metabolismo deficiente de la glucosa, que sólo se evidencia cuando el paciente reanuda la alimentación después de un período de abstinencia.
Los dos mecanismos que podrían explicar esta hiperglucemia en pacientes con ictus isquémico agudo son el aumento de la respuesta inflamatoria y la estimulación del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. Además, se ha investigado la naturaleza de la asociación entre la hiperglucemia y el empeoramiento del daño cerebral en el ictus, analizando los eventos biológicos que tienen lugar después de la oclusión de una arteria cerebral (Figura 2).
Por otro lado, existe una cierta controversia sobre el beneficio clínico de un estricto control glucémico, ya que inevitablemente aumenta el riesgo de hipoglucemia grave, lo que podría contribuir al mal pronóstico de los pacientes así tratados. Por tanto, es necesario llevar a cabo más estudios para poder resolver esta ambigüedad.
Las actuales guías de práctica clínica de la Asociación Americana de Cardiología y la Organización Europea de Ictus establecen que después de un ictus y ante una concentración de glucosa en sangre superior a 7,8 mmol/l, se debe administrar insulina. Sin embargo, tampoco está claro qué niveles se deben establecer y mantener a lo largo de la estancia hospitalaria del paciente ni cómo conseguirlos. De esta manera, es necesario llevar a cabo estudios para establecer métodos que mejoren el control glucémico de los pacientes antes de poder llevar a cabo ensayos clínicos que evalúen los resultados clínicos asociados con este control.
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Figura 2
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Figura 2. Representación esquemática de la evolución del ictus en el tiempo. La hiperglucemia puede tener efectos perjudiciales en varios procesos fisiológicos asociados con la evolución del infarto en pacientes con ictus isquémico agudo.
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