Prevención del ictus secundario
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Spence JD.
Nature Reviews Neurology 2010
El riesgo de ictus recurrente es mayor en los días y semanas que siguen a un ataque isquémico transitorio (AIT) o a un ictus previo. Un estudio encontró que el 10,5% de los individuos que habían padecido un AIT o un ictus, experimentaban un ictus recurrente dentro de los primeros 90 días del evento inicial y que la mitad de estos eventos secundarios tenían lugar dentro de los dos primeros días de la presentación inicial. Además, otro estudio mostró que aproximadamente el 40% de los ictus recurrentes en la semana posterior al evento primario tenían lugar en las primeras 34 horas.
En la actualidad no hay ninguna duda de que el tratamiento de los pacientes con AIT o ictus debe comenzar inmediatamente. En el estudio EXPRESS, el tratamiento inmediato con estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y la terapia antiplaquetaria reducen la incidencia del ictus recurrente en un 80% en comparación con el tratamiento tardío.
Los sistemas de puntuación, como el ABCD2, se han desarrollado para estratificar el riesgo de ictus recurrente según varios factores, incluyendo la edad, la presión arterial y algunas características clínicas, como la debilidad de los miembros y/o las dificultades en el habla. Este sistema puede ayudar a determinar si un paciente con AIT o ictus no incapacitante debería ser admitido en un hospital para observación, investigación y tratamiento apropiado o para seguimiento ambulatorio.
En este artículo se ofrece una perspectiva sobre los recientes avances en la prevención del ictus secundario, principalmente en relación con la prevención del ictus isquémico recurrente. En la Tabla 1 se recogen las intervenciones que se pueden llevar a cabo por orden de importancia, lo que se ha determinado mediante la combinación de la magnitud del efecto de la intervención y la proporción de pacientes con AIT o ictus que se beneficiaron de cada una de las medidas.
Dejar de fumar y la dieta mediterránea son más efectivos que cualquier medicación en la reducción del riesgo de ictus recurrente. Las medidas de renina y aldosterona plasmáticas pueden ayudar en la identificación de la causa de la hipertensión resistente y, de esta manera, a la selección de la terapia más apropiada. Se están desarrollando nuevos agentes antiplaquetarios y anticoagulantes que proporcionarán una mejor terapia preventiva que la actual. La endarterectomía carotídea es más segura que el stent para la estenosis carotídea sintomática, aunque ninguno de estos tratamientos es apropiado para la mayoría de los pacientes con estenosis carotídea asintomática.
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Intervención
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Reducción del riesgo de ictus recurrente (%)
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Marco de tiempo para la reducción del riesgo
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Proporción de pacientes que se beneficiarían (%)
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Dejar de fumar
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= 50
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De 6 meses a varios años
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25
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Dieta mediterránea
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60
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4 años
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100
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Control de la presión arterial
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40-50
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3 años
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60
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Ejercicio
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25-30
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2 años
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80
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Agentes antiplaquetarios
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25-30
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2 años
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85
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Fármacos liporreductores
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20-30
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4 años
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75
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Pioglitazone para la diabetes
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47
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3 años
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20
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Vitaminas (B12)
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25-35
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2-4 años
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30
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Endarterectomía carotídea para estenosis carotídea sintomática grave
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67
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2 años
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10
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Anticoagulantes para la fibrilación auricular
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50
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1 año
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15
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