El cólera se ceba con Haití

Publicado online el 23 de noviembre de 2010 | Nature 468, 483-484 (2010) | doi:10.1038/468483a

El cólera se ceba con Haití

Los que afrontan la epidemia están luchando para mantener el ritmo frente a una escalada de la crisis.
Declan Butler

[ El cólera es una enfermedad de la pobreza y se extiende rápidamente en comunidades que carecen de suministro de agua potable y saneamiento. J. Raedle / Getty ]

Mientras el cólera arrasa Haití, algunos epidemiólogos advierten que el país podría enfrentarse a más de medio millón de casos durante el próximo año. Sin embargo, el seguimiento y el tratamiento de la enfermedad son cada vez más difíciles debido a los disturbios civiles.

Alrededor de 20.000 casos clínicos y 1.100 muertes se han notificado oficialmente desde que el brote fue detectado por primera vez el 21 de octubre en la región haitiana de Artibonite; estas cifras probablemente sean subestimaciones, afirman los epidemiólogos, teniendo en cuenta la cantidad de casos adicionales de la comunidad en general. “Se está extendiendo como un reguero de pólvora”, afirmó Andrew Camilli, investigador de cólera de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts en Boston, Massachusetts (véase el mapa).

Como la población haitiana actual nunca había estado expuesta al cólera, carece de inmunidad a la enfermedad, lo que aumenta la cifra. La vacunación podría haber ayudado, pero nunca se ha probado durante un gran brote de cólera y no era una opción en Haití por la escasez de la vacuna y las dificultades logísticas para llegar a la gente a tiempo (véase el apartado “¿Podrían haber ayudado las vacunas en Haití?”).

El cólera está causado por la bacteria Vibrio cholerae, transmitida a través de los suministros de agua contaminados o por contacto directo con materia fecal infecciosa. Haití ya carecía de agua potable y saneamiento básico, y las condiciones se han deteriorado aún más después de los grandes terremotos de enero y el huracán Tomás a principios de noviembre.

Alrededor del 80% de los casos sintomáticos de cólera son leves o moderados, pero el 20% causa una importante deshidratación por diarrea que puede matar en cuestión de horas si no se trata. Hasta la década de 1970, cuando la terapia de rehidratación oral se introdujo de forma generalizada, las tasas de mortalidad durante los brotes a menudo excedían el 50%. Pero el cólera es eminentemente tratable si los pacientes se rehidratan rápidamente, y las respuestas de salud pública a las epidemias de cólera suelen reducir las tasas de mortalidad por debajo del 1%.

Los expertos creen que las condiciones en Haití se han traducido en tasas de mortalidad mucho más altas. Al principio del brote, la mortalidad se estimó en alrededor del 9%, cayendo a un 4-6% en las últimas semanas cuando los pacientes comenzaron a ser tratados.

Esa ventaja, sin embargo, ha desaparecido a causa de los disturbios que surgieron por los rumores de que las tropas de paz nepalíes de las Naciones Unidas eran el origen del brote. La disputa sobre el origen ha sido contraproducente, afirmó Jon Andrus, director adjunto de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la oficina regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Como muchos de los enfermos no pueden cruzar los controles de carretera para llegar a los centros de tratamiento y los suministros quedan retenidos, las tasas de mortalidad han aumentado de nuevo superando el 9%, declaró. La tasa de mortalidad es incierta, como todo lo demás en este brote. La OPS se apoya en una vasta red de grupos humanitarios y organizaciones no gubernamentales, como Médicos sin Fronteras y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), para recoger y comunicar los datos de campo. Muchos de estos grupos no están bien coordinados entre sí, y Andrus afirmó que constituye un gran desafío garantizar la calidad de los datos, la adhesión a una definición estandarizada de caso de cólera y la comunicación a tiempo. “La coordinación de estos grupos en un día normal en Haití ya es bastante difícil, pero en la Haití posterremoto en medio de un brote de cólera es un gran reto enorme”, declaró.

Por cada caso clínico de cólera hay varios portadores asintomáticos no detectados que diseminan las bacterias y propagan la enfermedad, lo que complica las predicciones de cómo se extenderá la epidemia. Pero a menudo los datos son lo suficientemente buenos para sus funciones clave: localización de tendencias, tales como un rápido aumento de casos en un área, o la aparición de agrupamientos geográficos. Entonces estos puntos conflictivos pueden ser objeto de una rápida intervención.

La semana pasada, la OPS anunció que la epidemiología sugiere que se pueden esperar 200.000 casos más en Haití durante el próximo año, pero Andrus afirmó que las estimaciones más recientes tienden a aumentar esa cifra a más de 500.000. Conocer estas cifras es crucial para conseguir suficientes suministros y personal cuando y donde sean necesarios. “Estamos haciendo todo lo posible para ir por delante, con semanas de antelación, para no quedarnos sin suministros”, declaró.

Los funcionarios de salud también están alerta ante el riesgo de que el brote de Haití pueda extenderse a la República Dominicana, donde ya se han detectado algunos casos, y más allá. Los expertos son conscientes de cómo el brote de Perú de 1991 –el primero de América en un siglo– condujo a una serie de brotes de cólera en toda América a lo largo la década siguiente (salvo en el Caribe). “Hemos puesto todo el hemisferio en estado de alerta”, declaró Andrus.

¿Podrían haber ayudado las vacunas en Haití?
Cuando el brote de cólera se inició en Haití, los organismos de salud contemplaron brevemente el uso de vacunas para tratar de frenarlo. Pero abandonaron la idea una vez que quedó claro que la producción global disponible era totalmente insuficiente para una campaña de vacunación efectiva: sólo unos cientos de miles de dosis hubieran estado disponibles e incluso éstas hubieran tardado semanas en fabricarse, mientras que se necesitaban millones de dosis.

Sólo una vacuna contra el cólera –Dukoral– ha sido aprobada por la OMS. Fabricada por la compañía holandesa Crucell, con sede en Leiden, está dirigida a personas que viajan a zonas endémicas de cólera y como tal es demasiado cara para utilizarla ampliamente en los países en vías de desarrollo. Una segunda vacuna llamada Shanchol, que ya cuenta con licencia en India, se encuentra actualmente en el proceso de aprobación de la OMS. Desarrollado por el Instituto Internacional de Vacunas de Seúl, con el apoyo de la Fundación Bill & Melinda Gates, la vacuna es producida por Shantha en Hyderabad, India, y debería costar menos de 1 dólar cada dosis.

Incluso si hubiera habido suficiente Dukoral o Shanchol al inicio del brote de Haití, podría haber tenido poco impacto. Dos dosis de las vacunas tienen que darse con dos semanas de diferencia, tardando otra semana más en formarse la inmunidad protectora. Montar una campaña de vacunación también causa grandes retrasos inevitables. Por lo tanto, no está nada claro que la vacunación hubiera marcado una importante diferencia en la propagación de la enfermedad.

La logística hubiera sido de enormes proporciones, afirmó Claire-Lise Chaignat, coordinadora del Grupo de Trabajo Mundial sobre Control del Cólera de la OMS. Sólo la vacunación de los 2 millones de personas en la capital haitiana de Puerto Príncipe habría requerido un rápido despliegue de 4 millones de dosis de vacuna. Eso supone un gran reto logístico en cualquier situación, pero en las terribles condiciones en que Haití se encuentra ahora sería “casi imposible”, aseguró.

Si hubiera habido suficientes vacunas disponibles, Jon Andrus, director adjunto de la OPS, afirmó que habrían considerado la vacunación si tuviera un impacto positivo. La vacunación preventiva de la población de la vecina República Dominicana también podría haber tenido sentido, afirmó.

A largo plazo, la vacunación contra el cólera merece un mayor estudio, afirmó Robert Quick, epidemiólogo de la Rama de Epidemiología de Enfermedades Entéricas de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades en Atlanta, Georgia. Si se pudiera desarrollar una vacuna de dosis única de larga duración y alta eficiencia, podría tener un impacto significativo sobre los brotes como el de Haití. Se desarrolló una vacuna de dosis única llamada Orochol, pero su fabricante, la empresa suiza Berna Biotech (adquirida por Crucell, con sede en Berna, en 2006), dejó de fabricar en 2004 después de cambiar sus instalaciones de producción limitada para hacer otra vacuna.

Pero Quick hace hincapié en que una vacuna de dosis única no sería una panacea y las opciones siguen siendo escasas. Montar una campaña de vacunación durante un brote agota los escasos recursos y personal, sostiene. “¿Queremos que el personal trate a las personas o las vacune? –se pregunta–. La principal prioridad es salvar vidas.”